Анализ истории болезни

Анализируя истории болезни, неоднократно спрашивая больных о первых проявлениях заболевания, об их ощущениях, можно убедиться, что нередко заболевшие вначале испытывают не боли, а чувство тупого «подкатывания» в эпигастральной области, тупую нерезкую боль в области пупка, перемещающуюся периодически кверху в поджечную область.

Именно такое начало острого аппендицита создает маску пищевой токсикоинфекции, острого гастроэнтерита. Осматривая больного, который 3-4 часа назад почувствовал боли в эпигастральной области и тошноту, у которого к моменту осмотра несколько раз были рвота и жидкий стул, врач, естественно, в первую очередь начинает думать о сальмонеллезе или о пищевом отравлении.

Мысль о возможности острого аппендицита сразу же отвергается, так как при этом живот обычно мягкий, слабо болезненный в эпигастральной области или в области пупка, а правая подвздошная область совершенно свободна и доступна ощупыванию.

Диагноз пищевой токсикоинфекции кажется в этих случаях совершенно оправданным. Мысль о возможности гастроэнтерита, пищевой токсикоинфекции нередко подкрепляется анамнестическими данными (незадолго до заболевания больной ел консервы из открытой накануне банки, купленную несколько дней назад колбасу).

Если же эпидемическая обстановка тревожна и врачи уже предупреждены о возможности вспышки кишечной инфекции, то опасение перерастает в уверенность, особенно если у больного незадолго до этого наблюдались кишечные расстройства.

Многократный жидкий стул нетипичен для приступа острого аппендицита. Однако в некоторых случаях острого деструктивного аппендицита нервно-рефлекторные сдвиги и токсическое воздействие на кишечник таковы, что заболевание может проявляться неоднократным обильным жидким стулом с примесью слизи и прожилками крови. Одновременно наблюдаются такие признаки токсикоза, которые ведут к тяжелым диагностическим ошибкам.

В качестве клинического примера довольно типичной диагностической ошибки приводим следующее наблюдение.

Острый аппендицит история болезни

У мальчика 9 лет мать отметила вялость. Он жаловался на слабость, тошноту, схваткообразные боли в животе. Температура тела 38°С. Был неоднократный жидкий стул с примесью слизи. В этот же день ребенок был осмотрен врачом и направлен в инфекционную больницу.

В больнице на 2 и 3 дни заболевания боли в животе продолжались, были рвота, жидкий стул до 12 раз, зеленого цвета с примесью грязи. Посевы кала на сальмонеллез, сделанные на 2 день заболевания, дали отрицательный ответ. Больной получал тетрациклин и мономицин.

 

Внутривенно вводили растворы глюкозы, гемодез, плазмы, витамины. Содержание лейкоцитов 7,8-109/л, лейкоцитарная формула без сдвига. Ввиду сильных болей в животе и интоксикации на 4 день был вызван хирург, который, осмотрев больного, признаков острого аппендицита не нашел и рекомендовал консервативное лечение.

Состояние больного не улучшалось, боли в животе продолжались, количество лейкоцитов возросло до 16-109/л. Только на 6 день был установлен диагноз острого аппендицита и больной направлен в хирургическую клинику.

 

При поступлении состояние ребенка тяжелое, он бледный, вялый, с осунувшимися чертами лица. Живот асимметричен, в правой подвздошной области, ближе к паховой, имеется нечеткая, резко болезненная припухлость. При пальпации резко выражена болезненность на нижних отделах живота, положительные симптомы Щеткина — Блюмберга, Ровсинга и Ситковского.

Температура тела 37,5°С, пульс 110 в минуту, язык сухой, обложен. В крови лейкоцитов 21,4-109/л. Диагностированы острый аппендицит, перитонит. После 5-часовой предоперационной подготовки решено оперировать больного.

 

Операция произведена через 6 суток с момента заболевания. В брюшной полости гной с колибациллярным запахом, явления перитонита. Удален гангренозно-измененный червеобразный отросток, находившийся и рыхлом инфильтрате. На верхушке отростка перфорация. В течение 2 нед больной находился в очень тяжелом состоянии. Выписан через 22 дня после операции.

Заключение

Подобное клиническое течение острого аппендицита чаще всего наблюдается в детском и юношеском возрасте, так как в этом периоде характерна высокая реактивность на токсическое воздействие. Именно в начальной стадии острого гангренозного и перфоративного аппендицита отмечаются рвота, тошнота и неоднократно жидкий стул. Одновременно наблюдаются явления токсикоза, обусловливающие тяжелые диагностические ошибки.

Острый аппендицит история болезни

Больная, 14 лет. Почувствовала нерезкие, нелокализованные боли в животе, тошноту, головную боль, температура тела повышалась до 39°С.  Несколько раз были  рвота  и  жидкий  стул.  Обратилась к педиатру, который, основываясь на том, что девочку уже осмотрел хирург и «ничего хирургического не обнаружил», установил у нее инфекционное заболевание и направил в инфекционное отделение.

 

При поступлении состояние больной удовлетворительное. Живот мягкий, слабо болезненный при пальпации в области пупка. Отмечались тошнота, высокая температура, жидкий стул. Диагноз: ОРЗ, катаральная диспепсия. Количество лейкоцитов в крови 15,9- 109/л. У больной исключали дизентерию, сальмонеллез, брюшной тиф и применяли «профилактически» антибиотики.

На 4 день госпитализации отмечены скудные кровянистые выделения из влагалища. Температура 38,5- 38,8°С. Заподозрен воспалительный процесс внутренних органов. Взята кровь на гемокультуру. Посевы на тифо-паратифозную группу отрицательные. Консультация гинеколога: олигодисменорея.

 

Вечером 4-го дня резко усилились боли в животе, которые носили схваткообразный характер, живот вздут, напряжен, болезненный при ощупывании. Пульс 120 в минуту. В крови лейкоцитов 25,9- 109/л. Продолжалось наблюдение.

 

На 7 день — консилиум (хирург, гинеколог, терапевт), хирургического заболевания у больной не установил.

 

На 8 день госпитализации состояние девочки очень тяжелое. Диагностирован разлитой перитонит неясной этиологии. Срочно переведена в хирургическое отделение. Произведена лапаротомия. Под давлением из брюшной полости выделился гной с колибациллярным запахом.

Обнаружен перфоративный аппендицит, разлитой перитонит. Через 19 часов больная умерла.

Ошибки врачей при летальном исходе

В приведенной истории болезни можно отметить ряд типичных диагностических ошибок, которые наблюдаются далеко не редко.

Типична ошибка поликлинического хирурга, который отверг «хирургическое заболевание», потому что, очевидно, имел представление об остром аппендиците только в его типичной форме.

Типична ошибка педиатра: поскольку хирург отверг «свое», но имеется высокая температура, тошнота, рвота, жидкий стул, значит у больной «ОРЗ с катаральной диспепсией». Столь же типично упорное стремление инфекциониста, который в течение 7 суток искал инфекционное начало, не думая о возможности воспалительного процесса в правой подвздошной области.

Такие формы клинического течения правильнее было бы называть токсическим острым аппендицитом. Начало острого аппендицита с такими проявлениями наблюдаются редко, но в этой редкости заложена дополнительная опасность.

Даже опытный врач, не раз наблюдавший и тяжелое течение аппендицита, и случаи острых кишечных заболеваний, при дифференциальной диагностике может принять правильное решение. Диагностические ошибки обычно выявляются на 5-7 день заболевания, когда отчетливыми становятся признаки перитонита.

Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что именно в эпигастральной фазе острого аппендицита наиболее часты диагностические ошибки. И. Датхаев отметил, что у каждого второго больного острый аппендицит начинается болями в эпигастральной области.

Из обследованных 448 больных не было болей в правой подвздошной области в начале заболевания у 228 (50,9%). Боли в эпигастральной области были у 136 больных, по всему животу — у 71 больного.

Считается, что симптом Кохера можно наблюдать у 70% больных с деструктивным острым аппендицитом. При локализации болей в эпигастральной области в начале заболевания с наличием тошноты и рвоты часто создается впечатление о наличии пищевого отравления.