Дизентерия и тифопаратифозные заболевания

В тех случаях, когда в начале заболевания наряду с повторной рвотой, болями наблюдается и неоднократный жидкий стул, врач, упуская из виду, что в жалобах преобладают боли в животе, нередко ставит диагноз дизентерии, нисколько не сомневаясь, что наблюдает тяжелую форму заболевания. Более того, не только врачи поликлиники, не имеющие возможности наблюдать заболевшего и вынужденные срочно решать вопрос о госпитализации «инфекционного» больного, но и инфекционисты стационара в таких клинических запутанных ситуациях видят «типичную» клиническую картину дизентерии и упорно ждут результатов бактериологического анализа.

Отрицательный ответ объясняется подавлением роста бактерий под влиянием антибиотиков и сульфаниламидов и заставляет повторно производить исследование кала. Осмотру живота, пальпации передней брюшной стенки, пальцевому исследованию прямой кишки и правильной оценке клинического анализа крови (высокий лейкоцитоз, значительный нейтрофилез и даже токсическая зернистость нейтрофилов) часто не придается должного значения.

Конечно, можно сказать, что все эти показатели (боли в животе, высокая температура тела, лейкоцитоз) имеются и при дизентерии, особенно когда наблюдаются ее токсические формы, но ошибки дифференциальной диагностики в этих случаях нередко трагичны.

Иногда  острый  аппендицит  может  протекать  под мягкой дизентерии, что иллюстрирует следующее наблюдение.

Острый аппендицит история болезни


У ребенка 8 месяцев, появился понос, повысилась температура тела, ребенок стал беспокоен. В поселковой больнице диагностировали дизентерию. Применяли антибиотики. Через 3 дня понос прекратился. Проводили дополнительное лечение в течение 2 недель. Ребенок был выписан в удовлетворительном состоянии. Через месяц вновь повысилась температура тела до 38,5°С.

Ребенок вел себя беспокойно, подгибал ноги, кричал, был жидкий стул до 10 раз в сутки. Рвоты не было. На следующий день частый жидкий стул, каловые массы желтого цвета без примеси слизи и крови. Ребенок по-прежнему беспокоен, температура тела 39,5°С.

На 2 день заболевания родители обратились к фельдшеру, который диагностировал обострение дизентерии, назначил антибиотики и сердечные средства. Фельдшер сказал встревоженным родителям, что такое состояние, возможно, обусловлено и не дизентерией, а «просто у ребенка режутся зубки», и что при этом может быть жидкий стул.

На 3 день заболевания ребенок был по-прежнему беспокоен, кричал, жидкий стул повторился 10-12 раз, рвота — 3-4 раза в день. По поводу дизентерии направлен в инфекционное отделение районной больницы.

В инфекционном отделении понос и рвота стали реже. Ребенок находился в изоляторе, хотя посевы кала на дизентерию и сальмонеллез были отрицательными. Количество лейкоцитов в крови 33,5- 109/л, нейтрофилез, выраженный анизо- и пойкилоцитоз.

Температура тела высокая. Назначили антибиотики, стул стал полуоформленным 3-4 раза в день.

Ребенок очень ослаб, перестал держать голову, лежал на правом боку, подгибал к животу правую ногу и придерживал ее руками даже во сне. При ощупывании живота был очень беспокоен. Лихорадочное состояние продолжалось.

Количество лейкоцитов в крови 43,0- 109/л, нейтрофилов 69 %, юных 1 %, анизо- и пойкилоцитоз. При рентгенографии грудной клетки пневмонии не обнаружено. Диагноз: токсическая диспепсия. Решено самолетом эвакуировать ребенка в инфекционную больницу областного города.

В приемном отделении больницы (на 17 день заболевания) инфекционист, осматривая ребенка, пальпаторно обнаружил в правой подвздошной области резко болезненную, хорошо видимую на глаз припухлость. Больной был срочно переведен в хирургическое отделение.

Состояние ребенка при поступлении тяжелое. Лицо с синюшным оттенком, глаза запавшие, пульс 120 в минуту, температура тела 36,9°С, в крови лейкоцитов 39,8- 109/л, нейтрофилов 55%, токсическая зернистость в нейтрофилах, выраженные анизо- и пойкилоцитоз.

Живот вздут, асимметричен, в правой подвздошной области отмечается видимая припухлость размером 10х12 см, плотная и резко болезненная. Правую ногу ребенок держит приведенной к животу, разгибание ее болезненно. Через прямую кишку определяется плотный инфильтрат.

Диагноз: острый аппендицит, аппендикулярный абсцесс, пневмонии. Срочно произведена операция. Косым разрезом в правой подмышковой области вскрыта брюшная полость. Ткани брюшной стенки отечны, инфильтрированы.

Из брюшной полости выделилось около 200 мл жидкого гноя с резким колибациллярным запахом, рилммендикулярный абсцесс отграничен от свободной брюшной милости спаявшимися петлями кишечника. На кишечных петлях фибринозные налеты, а в глубине абсцесса — грязно-серые некротические массы.

Червеобразный отросток не обнаружен, он, очевидно, расплавился. Введены тампоны в полость абсцесса. Через 2 дня после операции обнаружено, что к операционной ране размером 8х4 см принадлежат отечные гиперемированные петли кишечника и из глубины раны выделяется жидкий полуоформленный кал.

Ребенок был очень ослаблен и истощен. В дальнейшем состояние медленно улучшалось, масса тела увеличилась. Каловый свищ не прекращался в течение нескольких месяцев.

Как видно из приведенного описания, именно боли явились ведущим симптомом всей клинической картины. Ни в начале заболевания, ни в период, когда ребенок находился в инфекционной больнице, не было тенезмов. Испражнения были жидкими, но не имели вида, как при дизентерии; в них отмечались небольшое количество сличи и прожилки крови. Следует помнить, что при некоторых формах острого аппендицита они могут содержаться в испражнениях.