Инфекционная настороженность

В настоящее время, случаи заболевания брюшным тифом очень редки, но именно из-за их редкости и того, что эти заболевания протекают в стертой форме, возможны тяжелые диагностические ошибки, особенно если врач, осматривая больного, не дифференцирует неясные Гюли в правой половине живота, а трактует их как нечетко выраженное проявление острого аппендицита.

Устанавливаем диагноз


Так, например, Е.И.Зверев отметил, что из 207 больных, поступивших в инфекционное отделение по поводу тифо-паратифозных заболеваний, у 8 первоначально был диагностирован острый аппендицит и они были направлены в хирургическое отделение. Из них у 5 был бактериологически подтвержден брюшной тиф, у 2 — паратиф группы А и В.

Из 5 больных, оперированных по поводу предполагаемого острого аппендицита, у 2 во время операции установлен диагноз брюшного тифа, обнаружена перфорация брюшнотифозной язвы и произведено ушивание кишки в месте перфорации.

У одного больного во время операции установили, что червеобразный отросток гиперемирован, утолщен, с припаянным к нему сальником флегмонозный аппендицит. Произведена аппендэктомия, на расстоянии 20 см от идеоцекального угла найден перфоративная язва подвздошной кишки, гиперемия серозной  оболочки.  При гистологическом исследовани в червеобразном отростке обнаружены признаки брюшного тифа. Реакция Видаля была положительной.

Следовательно, вопрос о дифференциации дизентерии, пищевой токсикоинфекции и брюшного тифа при клинической картине нечетко выраженного аппендицита имеет далеко не академический характер. Редкость подобных диагностических ситуаций увеличивает трудности правильного их решения.

Во время обследования в приемном отделении больного, у которого наряду с нечетко выраженными симптомами острого аппендицита имеются рвота и понос, врач должен методически правильно собрать анамнез, осмотреть больного, умело провести пальпацию живота и обязательно ректальное исследование, что позволит выявить локальную болезненность передней стенки прямой кишки, исключить инфекционное заболевание.

Кто будет принимать окончательное решение?


Не менее важно решить, куда направлять больного, кто его должен наблюдать и кто будет принимать окончательное решение? Хирург или инфекционист? Недопустимо направлять в хирургическое отделение больного, результаты обследования у которого указывают на инфекционное заболевание. С другой стороны, в инфекционной больнице, куда будет направлен больной, он должен быть под постоянным наблюдением и своевременно (при первом же подозрении на острый аппендицит) консультирован хирургом.

Односторонняя «инфекционная настороженность» так же опасна, как и любая гипердиагностика. Это подчеркивают А. П. Гегенава и А.Я.Яковлев, которые наблюдали 124 больных, находившихся в инфекционной больнице (по поводу предполагаемой пищевой токсикоинфекции у 59 больных, острой дизентерии у 27, брюшного тифа у 12 больных) у всех этих больных был острый аппендицит. Летальность после аппендэктомии из-за диагностических ошибок и потери времени составила 5,9 %.

В связи с этим хирургу и инфекционисту рекомендуется не отвергать предположение как о наличии острого аппендицита, так и о возможности инфекционного заболевания. Больного необходимо через некоторое время осмотреть повторно, в динамике, применяя все доступные И данной ситуации методы исследования.

Не рекомендуется назначать по стандарту промываний желудка и очистительных клизм при диагностически нечетких ситуациях, так как эти манипуляции могут резко ухудшить состояние больного, если обнаружится, что имеется пищевая токсикоинфекция.

В инфекционной больнице дежурный врач, описывая поступившего больного «с явной клинической картиной пищевой токсикоинфекции», должен оценить характер болей, их динамику и иррадиацию, неоднократно осмотреть больного и иметь хирургическую настороженность на всех этапах обследования. При сомнениях больной должен быть осмотрен хирургом в первые 2-3 часа с момента госпитализации, а при необходимости и неоднократно.

Только такая настороженность по отношению к больным с заболеваниями, трудными в диагностическом плане, поможет своевременно предупредить назревающие тяжелые осложнения.