Особенность клиники гангренозного аппендецита

Гангренозный аппендицит


Гангренозный аппендицит, несомненно, отличен по своему патогенезу от всех остальных воспалительных процессов, какие наблюдаются в червеобразном отростке.

На  послеоперационную  летальность значительное влияние оказывают осложнения гангренозного аппендицита.

По данным Платоновой, при общей летальности среди оперированных по поводу острого Шпендицита 0,4% у больных с гангренозным аппендицитом летальность равнялась 3 %, а при перфоративных формах -7 %. По данным Соколова, инврфоративный аппендицит наблюдался у 13 % больных, летальность составляла 2 %.

За 5 лет в хирургической клинике Горьковского медицинского института было оперировано по поводу острого аппендицита 6907 взрослых больных. Сотрудники клиники Аксенов и Волков провели анализ историй болезни больных с деструктивными формами острого аппендицита. Из 4248 больных деструктивным аппендицитом у 912 обнаружен гангренозный и у 21 % гангренозно-перфоративный аппендицит. Из них у 248 имелась перфорация червеобразного отростка.

Можно сказать, что гангренозный аппендицит встречается не так уж редко — в 13 %, то есть у каждого 7 больного, госпитализированного в хирургическое отделение по поводу острого аппендицита. Около половины больных с гангренозными формами острого аппендицита (48 %) имеют осложнение в виде перфорации червеобразного отростка.

При общей летальности от острого аппендицита за 5 лет, равной 0,15 %, было установлено, что среди больных с гангренозно-перфоративным аппендицитом летальность в 4 раза выше и достигает 0,6 %. За 3 года от острого аппендицита умерло больных (0,27 %). Из них в группе больных с гангренозным аппендицитом умер один больной (0,3 %), а из 186 больных с перфоративным аппендицитом умерло 10 человек, таким образом, летальность была равна 5 %.

Как показал проведенный анализ, перфоративный аппендицит в большинстве случаев не является следствием слишком позднего поступления больных. В пределах первых 24 часов поступило 57 % больных с гангренозным и перфоративным аппендицитом, а позднее суток 15 %.

Обращает на себя внимание то, что у значительного числа больных с гангренозным аппендицитом (20 %) время от начала заболевания до поступления в клинику было менее 12 часов, у 16 больных — менее 3 часов, причем у 4 из этих больных уже имелась перфорация червеобразного отростка.

Острый аппендицит история болезни


Больная, 18 лет, поступила с жалобами на боли в правой подвздошной области и легкую тошноту. Заболела 5 часов назад. Вначале были боли в эпигастральной области, затем они ощущались по всему животу и, наконец, локализовались в правой подвздошной области. Была однократная рвота.

При обследовании обнаружены выраженная болезненность в правой подвздошной области и легкое напряжение мышц передней брюшной стенки. Положительные симптомы Щеткина — Блюмберга и кашлевого толчка в правой подвздошной области. Температура тела нормальная, количество лейкоцитов в крови 15-109/л. Диагноз: острый аппендицит.

Через час после поступления в клинику и через 6 часов с момента осложнения произведена операция. В брюшной полости выпота нет. Обнаружен гангренозно-измененный червеобразный отросток. Произведена аппендэктомия. Послеоперационное течение без осложнений.

Анализируем клиническое течение гангренозного аппендицита


Анализируя клиническое течение гангренозного аппендицита, можно отметить, что у некоторых больных до развития осложнений он проявляется сравнительно нерезкими, терпимыми болями в животе разлитого характера, живот мягкий при пальпации, симптомы раздражении брюшины отсутствуют и местная болезненность незначительная.

Подобная мягкость клинических проявлений, отсутствие интоксикации нередко позволяют врачу считать, что у больного «ничего нет», имеется слабо выраженная «кишечная колика» и что больной не нуждается в госпитализации. В лучшем случае больному дают совет вновь обратиться к врачу при усилении болей.

Повторное обращение к хирургу обычно позволяет убедиться, что у больного уже имеется осложненная форма острого аппендицита. По данным Мышкина, ошибки диагностики на догоспитальном этапе при гангренозном аппендиците составляют 19 %. Из 277 больных 65 доставлены с ошибочными диагнозами.

Подобные ошибки диагностики сказываются на дальнейшем течении заболевания, и послеоперационный период нередко бывает очень тяжелым.

При мягкости клинических проявлений гангренозного аппендицита больных своевременно не госпитализируют в стационары.

В 2004 году из 4990 больных, направленных в приемное отделение по поводу острого аппендицита, 40 были отпущены домой и вновь госпитализированы из-за усиления болей в животе, в 2005 году — 23 из 4690, в 2006 году — соответственно 15 и 12 больных.

И это при строжайших административных мерах по предупреждению подобных ошибок, когда больной может быть отпущен домой после осмотра его двумя хирургами с обязательной записью в журнале приемного отделения.

Почти каждый врач может привести пример из своей практики, когда он готов отпустить больного домой, так как болезненность при пальпации живота была незначительная, симптомов раздражения брюшины не было, и только какое-то неясное сомнение, едва уловимая разница в напряжении мышц брюшной стенки в правой подвздошной области по сравнению с левой побуждали его произвести госпитализацию.

Нередко при этом вместо ожидаемого катарального аппендицита хирург обнаруживал гангрену червеобразного отростка и только тогда мог понять, какой тяжелой ошибки он избежал.