Особых затруднений нет

vyrazhennost

На вопрос о сложности диагностики острого аппендицита большинство врачей ответят, что особых затруднений в ней нет. Это часто встречающееся во врачебной практике заболевание по своим характерным симптомам обычно позволяет без особых затруднений поставить диагноз. Чаще всего так и бывает, но в некоторых случаях и опытный врач может думать о чем угодно, но только не о возможности острого аппендицита, так как при осмотре больного нет той типичной классической картины, которой обычно руководствуются врачи при постановке диагноза этого заболевания.

Острый аппендицит история болезни

Вот пример из практики.

У Алеши П., хорошо развитого мальчика 5 лет, среди полного здоровья мать отметила вялость и высокую температуру тела. Участковый врач диагностировал острую респираторную инфекцию. На какие-либо боли в животе ребенок не жаловался. После приема рекомендованных лекарств температура тела снизилась. Затем появились нелокализованные боли в животе, тошнота, несколько раз была рвота.

Врач службы скорой помощи определил у ребенка запор и скопление газов в кишечнике, чем по его мнению объяснялись боли. Мать дала касторовое масло и поставила очистительную клизму. Боли в животе продолжались. В тот же день вторично вызванный врач службы скорой помощи направил больного в хирургическое отделение с диагнозом: кишечная колика.

 

В приемном отделении больницы мальчик был осмотрен опытным дежурным детским хирургом, который отметил, что живот мягкий, умеренно болезненный при ощупывании, симптомов раздражения брюшины нет. Температура тела нормальная.

Врач настолько был уверен в том, что «ничего особенного нет», что не счел необходимым определить число лейкоцитов в крови и произвести ректальное исследование. Больной был отпущен домой с тем же диагнозом.

На 2 день заболевания боли в животе у ребенка продолжались, была рвота. Мать отметила, что моча у него красноватого цвета. Врач-педиатр диагностировал пиелонефрит и направил больного в детскую больницу. В больнице (на 3 день заболевания) боли несколько стихли. На 4 день после клизмы был многократный жидкий стул со слизью, боли в животе усилились, температура тела 38,5-37,5°С.

 

Заподозрено инфекционное заболевание (паратиф, сальмонеллез, брюшной тиф?). Направлен в инфекционную больницу.

 

В инфекционной больнице (5-й день заболевания) жидкого стула у больного не наблюдалось. Лабораторные исследования наличия инфекционного заболевания не подтвердили. Боли в животе усилились. В крови лейкоцитов 16,0- 109/л; СОЭ 47 мм/ч. Ребенок все время получал антибиотики.

Температура тела снизилась до нормы, но на 6 день заболевания снова повысилась до 38,2°С. Боли в животе продолжали беспокоить. Хирург заподозрил наличие аппендикулярного инфильтрата и перевел больного в хирургическое отделение.

 

При осмотре состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледноваты. Ребенок измучен болями в животе, глаза запавшие, пульс ПО в минуту, ритмичный.

Живот умеренно вздут, резко болезнен и напряжен при ощупывании в правой подвздошной области и в остальных нижних отделах до уровня пупка, где резко выражен симптом Щеткина- Блюмберга. Пальпировать инфильтрат в правой подвздошной области не удается из-за резкого напряжения брюшной стенки.

 

Температура тела 38,4°С. При ректальном исследовании отмечены болезненность передней стенки прямой кишки и ее нависание.

Диагностирован острый аппендицит. Однако мнения дежурных хирургов разделились: одни полагали, что больной должен быть срочно оперирован, другие, учитывая срок заболевания (5 суток), считали, что у больного имеется аппендикулярный инфильтрат и лучше вести его консервативно. Через 4 часа с момента поступления в хирургическое отделение был срочно созван внутрибольничный консилиум.

Рекомендовано оперировать больного.

 

При операции из брюшной полости под напором выделилось большое количество гноя с колибациллярным запахом.

Обнаружен вскрывшийся периаппендикулярный абсцесс, в полости которого находился гангренозно-измененный червеобразный отросток с перфорацией и свободно лежащими каловыми камнями (1,5х0,5 см). Слепая кишка и петли тонкого кишечника инфильтрированы, багрового цвета. Диагностирован разлитой перитонит.

Произведен дополнительный разрез левой подвздошной области, где обнаружен гноевидный мутный выпот. Брюшная полость тщательно осушена, введены антибиотики, подведены тампоны и дренажи.
Послеоперационный период с выраженными явлениями перитонита протекал крайне тяжело.

Самопроизвольно образовался тонкокишечный свищ. Была произведена релапаротомия — вскрыт межкишечный абсцесс, а еще через 2 недели произведена дополнительная операция и вскрыт второй межкишечный абсцесс. Только через 6 месяца после энергичного лечения мальчик был выписан в удовлетворительном состоянии. Свищ с небольшим количеством кишечного отделяемого в дальнейшем закрылся самостоятельно.


Этот пример наглядно показывает, что диагностика острого аппендицита в некоторых случаях далеко не проста. Больного, до того как он был отправлен в хирургическую клинику, осматривали врачи разных специальностей. Нельзя сказать, что у мальчика был аппендицит, который протекал под маской редкого, трудно дифференцируемого заболевания. Наоборот, в данном случае все протекало типично.

Типична и диагностическая ошибка достаточно опытного детского хирурга, недооценившего состояние больного, не подумавшего о возможности начала грозного заболевания, которое на этом этапе нередко протекает так невыраженно, с наличием «мягкого», доступного пальпации живота и весьма умеренной болезненностью.

Типичными были ошибки других специалистов, которые по одному какому-либо симптому (например, «моча какая-то красная» — не гематурия ли?), боясь пропустить «свое» заболевание, забывали о возможности другого.

Аналогичные ошибки, может быть не так ярко очерченные, наблюдаются и у взрослых больных при некоторых сложных для диагностики формах острого аппендицита. В одних случаях ошибки могут быть обусловлены невнимательным обследованием больного, в других ошибочным представлением о клинике острого аппендицита.