Острый аппендицит или острый холецистит

Врачу нередко приходится задумываться над подобным вопросом. Прежде чем поставить диагноз, хирург оценивает выраженность каждого симптома, значение клинических и лабораторных показателей и все же иногда испытывает сомнение.

Трудности дифференциальной диагностики острого аппендицита и острого холецистита вполне понятны, так как боли, тошнота, рвота, симптомы раздражения брюшины, повышение температуры тела и интоксикация характерны как для одного, так и для другого заболевания.

Когда острый холецистит, так же как и острый аппендицит, протекает типично, с характерной локализацией и иррадиацией болей, со свойственным каждому из них началом заболевания и анамнезом, дифференциальная диагностика нетрудна.

Однако как одно, так и другое заболевание может протекать в такой своеобразной форме и с такой нечеткой локализацией болей, что даже опытный клиницист потратит немало усилий для выяснении истины.

При воспалении желчного пузырьки слепой кишки с червеобразным отростком с вовлечением в патологический процесс окружающей брюшины зона болезненности, характерная для одного заболевания, перекрывая зону, которая обычно раздражена при воспалении другого органа.

Трудности диагностики возрастают, если заболеваю пожилые люди с дряблой брюшной стенкой и обилие-подкожной жировой клетчатки на отвислом животе. Диагностику затрудняет не только это. Все симптомы составляющие клиническую картину заболевания, могу быть настолько сходными, что при самом тщательном обследовании больного и динамическом наблюдении могут быть допущены диагностические ошибки.

Острый аппендицит история болезни


Больная 60 лет, тучная женщина, доставлена в клинику с диагнозом острого холецистита. Ранее в течение 20 лет она ощущала постоянные боли в области правого подреберья, хотя острых приступов не было. Лечилась амбулаторно. Неоднократно проходила курс санаторно-курортного лечения по поводу предполагаемого холецистита.

В последние годы стали беспокоить приступы стенокардии. В 6 часов утра в день поступления отметила сильные боли в области правого подреберья, тошноту. Считала, что это начало таких же болей, какие она ощущала и ранее, поэтому терпела, принимая привычные лекарства. К вечеру боли усилились, и больная вынуждена была вызвать врача службы скорой помощи.

Госпитализирована через 14 часов с момента возникновения заболевания. При осмотре констатировано состояние средней тяжести. Больная беспокойна, стонет от болей, живот болезненный и напряженный в правой половине, особенно в правом подреберье и правой подвздошной области.

Выраженный симптом Щеткина-Блюмберга. Положительный симптом Ортнера. При пальпации в области правого подреберья отмечен симптом Мерфи. Чуть ниже правого подреберья пальпировалось округлое образование без четких границ, по мнению ординатора, желчный пузырь. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Стул, мочеиспускание нормальные. Температура тела 37°С, пульс 90 в минуту, количество лейкоцитов в крови 9,6- 109/л. Диагноз: острый холецистит. Назначено консервативное лечение.

На следующий день во время обхода заведующий отделением отметил, что у больной нечетко определяется желчный пузырь. Температура тела 39 °С, пульс 96 в минуту. Диагноз подтвержден. Больной предложена срочная операция по поводу острого холецистита, от которой она отказалась.

С 3 по 7 сутки состояние больной оставалось без изменений.

Боли в области правого подреберья, высокая температура 39 °С. Живот мягкий, резкая болезненность в области прямого подреберья. Четко пальпировался очень болезненный желчный пузырь размером 6х6 см. Во время врачебных обходов отмечали, что место расположения желчного пузыри несколько ниже обычного и размеры его более значительные. Возникло предположение о возможности острого аппендицита, но решено, что в данном случае имеется острый холецистит.

На 9 день с момента возникновения заболевания больная дала «добро» на операцию, которая была выполнена на следующий день. Был произведен разрез параллельно правой реберной дуге. Желчный пузырь- камней в его просвете нет. Печень не увеличена. Ниже области правого изгиба ободочной кишки итгрипиченное, слегка подвижное образование размером 10х12 см.

Образование настолько плотное, что хирург вначале подумал об опухоли правого изгиба ободочной кишки. При дальнейшем осмотре диагностирован аппендикулярный инфильтрат. Ограничились подведенном тампонов вокруг инфильтрата. Состояние больной постепенно улучшилось.

Что явилось причиной диагностической ошибки у данной больной?


Во-первых, неправильная оценка анамнеза, который вроде бы подтверждал наличие хронического холецистита; во-вторых, бурное начало заболевания с острыми болями в области правого подреберья.

Для острого аппендицита характерны появление вначале нерезких, нелокализованных болей, тошнота, невысокая температура тела. У больной же возникли внезапные резкие боли, наблюдались симптомы, типичные для острого холецистита.

Подобная клиническая картина возникла вследствие своеобразного расположения червеобразного отростка, который расположен по латеральной стороне слепой кишки верхушкой к правому изгибу ободочной кишки.

У больной быстро развивался деструктивный аппендицит, а через 14 часов с момента заболевания сформировался аппендикулярный инфильтрат, который врачи трактовали как воспаленный желчный пузырь.

Хорошая реактивность организма, отграничение очага воспаления плотным инфильтратом и оперативное лечение в данном случае обусловили благополучный исход.