Выраженность аппендикулярных симптомов

аппендикулярных симптомов

Казалось бы, диагностика острого аппендицита более сложна в начальном периоде, когда клинические проявления еще нечетко оформлены.

С развитием воспаления в червеобразном отростке интенсивность болей и выраженность аппендикулярных симптомов должны нарастать, и диагностика острого аппендицита в этот период должна быть более совершенной.

Однако, как показывает опыт, это не так.

Интенсивность болей и патологоанатомические изменения в червеобразном отростке часто неадекватны.

При недоучете этого обстоятельства могут быть диагностические ошибки.

Об этом свидетельствует приведенная ниже история болезни.

Острый аппендицит история болезни

Больная, 38 лет, тучная женщина, вечером отметила нерезкие боли в животе с иррадиацией в поясницу. Одновременно наблюдалась тошнота, вздутие живота и усиленные кишечные шумы. Через 2 часа был вызван врач скорой помощи, который направил больную в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит.

Дежурный хирург при осмотре больной обратил внимание на повышение температуры тела до 39,3°С. При ощупывании живот был мягким, слабо болезненным, без четкой локализации болей. Поверхностно осмотрев больную, не исследовав кровь на содержание лейкоцитов, не проведя влагалищного и ректального исследования, врач отпустил больную с диагнозом кишечной колики и рекомендовал лечение на дому. Родственникам больной он заявил, что «так может протекать грипп» (в городе в это время было много случаев гриппа). Ночью больную беспокоили схваткообразные боли в левой половине живота.

На следующий день боли локализовались внизу живота и правой подвздошной области. В течение дня 4-5 раз был жидкий стул.

Во время дефекации отмечалось кратковременное обморочное состояние (такое же состояние было в приемном отделении больницы, но больная об этом персоналу не сказала).

Утром больная осмотрена участковым врачом, который диагностировал острый холецистит и направил ее в стационар, однако от госпитализации больная отказалась.

На 3 день заболевания была обильная повторная рвота.

Вновь направлена в хирургическое отделение. Общее состояние ее при поступлении средней тяжести, она спокойна, жалуется на нерезкие боли в животе. При пальпации живота отмечается умеренная болезненность ниже пупка над лобком и в правой подвздошной области, где нечетко определяется напряжение мышц брюшной стенки. Симптом Щеткина — Блюмберга слабо выражен в правой подвздошной области. Симптомы Ровсинга и Ситковского отрицательные. Симптом Пастернацкого отрицательный, мочеиспускание нормальное. При влагалищном исследовании отмечена болезненность сводов. Температура тела 37,3°С, пульс 110 в минуту, лейкоцитов 13,2- 109/л. Анализ мочи без отклонения от нормы.

Несмотря на то что заболевание продолжалось 3 сут, клиническая картина оставалась неясной. Смущало, что болезненность при пальпации живота была невыраженной, а самостоятельные боли нерезкими.

Острый аппендицит?

Но почему у больной возникают обморочные состояния при дефекации? Почему в начале заболевания были высокая температура тела и схваткообразные боли в левой половине живота?

Возникло подозрение на возможность внутрикишечного кровотечения, так как больная при дальнейших расспросах отметила, что жидкие каловые массы были «темного цвета».

Высказывалась мысль и о возможности апоплексии яичника. Внематочная беременность исключалась, так как больная перенесла надвлагалищную ампутацию матки.

Решено было продолжить дальнейшее наблюдение. Вызванный на консультацию доцент клиники высказал предположение о наличии острого аппендицита.

Произведена срочная операция.

При лапаротомии обнаружен перфоративный аппендицит с явлениями выраженного перитонита.

Течение послеоперационного периода было очень тяжелым.

Оба приведенных наблюдения показывают, как иногда может быть сложна диагностика острого аппендицита при наличии выраженной деструкции червеобразного отростка.

В тяжелых случаях даже несколько врачей, применяя все доступные методы диагностики, часто не могут сказать уверенно — острый аппендицит у больного или какое-то другое заболевание.

Между тем именно при остром аппендиците фактор времени играет особую роль.

Диагностика острого аппендицита может не вызывать затруднений, если все протекает типично, но задача усложняется при его атипичном течении.

Врач должен хорошо знать как типичную, так и замаскированную форму течения острого аппендицита.